腹痛のアルゴリズム(AMLS)情報ﾌﾞﾛｸﾞ

今回は、憩室炎について

左下腹部痛が欧米では高頻度（本邦での部位別頻度を見つけねば）で、70%なのだそうだ。入院数日前より症状が持続しているのが他の疾患との違いであり、発症24時間以内の入院は、ほんの17%でしかなかった。半数以上に一度以上の同様な症助の既往がある。他に、嘔気、嘔吐が20-62%に、便秘が半数に、下痢が25-35%に、尿路症状が10-15%に見られるが、食欲不振はそんなに見られない。これは虫垂炎との違い。

欧米では右側憩室炎は、ほんの1.5%でしか起こらないようだが、本邦含めアジア諸国ではもっと一般的であり、小生もよく経験する。75%にも達する。 そのため、虫垂炎との鑑別が最重要となる(虫垂炎との鑑別はまたいづれ)。

身体所見では、限局する圧痛、2割で腫瘤が触れ、腹部膨隆が典型的。限局しない場合は、穿孔、腹膜炎を考えておく。

微熱と、軽度白血球上昇が一般的だが、なくても除外しきれない。45%で白血球数が正常であったという報告もあるからだ。肝機能異常、アミラーゼ軽度上昇、無菌白血球尿はあってもよい。

画像検査をどうするか悩みどころではある。
X線：腸閉塞、腸穿孔などの除外が主な目的
CT： 感度、特異度、陽性的中率、陰性的中率それぞれ97, 100, 100, 98%であり、標準的検査である。
ただし、10%では、大腸癌と鑑別困難なため、一度は、注腸か、TCFをしておく必要がある。小生は、下剤がかけられそうなら、食出し前に、TCFを行っておくか、外来で注腸を行っている。経験はないが、穿孔、瘻孔形成の除外もできる。
注腸：穿孔、瘻孔部位を特定させるためには、ガストログラフィンで造影。
超音波：皮下脂肪が厚くなければ、超音波で診断可能。感度85-98%、特異度80-98%。CTが利用不可能な場合を想定して、超音波での訓練もしておくとよい。

さて、憩室炎と診断がつき、穿孔や、瘻孔はできていなさそうな場合の治療はどうするか

入院か外来か：小生は、基本的に全例入院としています（どうしても帰宅したい場合は、穿孔の話をして抗生剤出して、増悪時は再受診してもらう）。

欧米の教科書では、下記因子で入院を考慮するとされている。
臨床症状（発熱、腹痛）の重症感、有意な白血球増多
経口摂取が可能かどうか
合併症があるか（高齢、免疫能）
サポートシステムが利用可能か、次のことがあった場合は、すぐ受診してもらう（発熱、腹痛、水分も取れない）

入院、帰宅が決まったところで、抗生剤をどうするか：
起炎菌を特定するのは困難（敗血症あれば血培から生えることはあるが）
グラム陰性桿菌狙い（特に、E. coli、B. fragilis)

ということで、欧米での推奨は、
【外来】
シプロ＋メトロニダゾール
オーグメンチン、ST合剤＋メトロニダゾール

本邦では、メトロニダゾールが保険適応ないので、オーグメンチンになってしまうが、オーグメンチンに憩室炎の適応があるかも怪しかったりする。治療期間は7-10日間。

【入院】
嫌気性菌：ダラシンもしくはメトロニダゾール
グラム陰性桿菌：3rd cepheもしくはキノロン
短期間のアミノグリコシド併用で、シナジー狙い（やったことないが）。

単剤でカバーするとすると、
ユナシン、タゾシン、チカルシリン（チカルシリンは本邦にはない）

2nd-cephemの中で嫌気性菌カバーの良いセファマイシンなどは、グラム陰性桿菌には若干弱い。

ファイザーさんから、資金援助は得ていないが、入院だと、ユナシンが最適ではないか。ただし、ユナシンには、憩室炎の保険適用はなさそうなのであるが。