腹痛のアルゴリズム(AMLS)情報ﾌﾞﾛｸﾞ

急性下痢症のアルゴリズム

・セッティングによって複数ありえる。
・下痢の定義は、200g/日以上の排便で、性状や回数ではない。だが、臨床的ではない。
・一般的には急性の定義は2週間未満だが、日本では3，4日で受診することが多いという印象
・タール便を下痢と誤解している場合があり、注意を要する。

アルゴリズム１（日本、私の場合）
１）全身症状の評価（頻脈、多汗などの甲状腺機能亢進症症状は？、コントロール不良の糖尿病は？）
２）大腸炎症状の有無（血性下痢、発熱、腹痛、しぶり腹などは？細菌性、抗菌薬起因性）。発熱、腹痛、嘔気嘔吐があればまず、感染性腸炎を考える。
３）浸透圧性下痢症の有無（経口摂取禁止で改善はないか、アルコール多飲、乳糖不耐症など）
４）分泌性下痢症の可能性（これら、旅行者下痢症、プロスタグランディン製剤）

診察：
(1)起立性低血圧をみる。
(2)便中白血球をみる(検尿用のテステープも利用可能)。
便中白血球陰性：小腸型：大部分がウイルス、ロタウイルス注意。
　　　　　陽性：大腸型：ウイルスは少ない
（補足：検討により感度特異度は20-90%と様々で、治療の適応には利用できない。しかし、便潜血反応と白血球の存在は補助診断にはなり、少なくとも高リスク群では確認すべきか。）

便培養：陽性率は.5-5.6%とかなり低く、ほとんど自然に治るので、便潜血、白血球が陰性なら対症療法のみで様子を見るのも一法。ただし、免疫抑制状態、合併症の危険の高い場合、重症例、IBD症例、栄養師などは勧められる。

内視鏡：一般的には不要だが、IBDとの鑑別（行っても困難な場合が多いが）、C. difficile診断、サイトメガロ感染などのリスクの高い免疫抑制状態、虚血性腸炎が疑われる場合

抗菌薬の適応
・基本的に細菌感染が疑われる場合
・症状として、1日10回以上の下痢、38℃の発熱、血便から1つでもあれば
・下痢の回数は少なくとも、糖尿病などの基礎疾患がある場合と、海外旅行帰り
・抗菌薬を投与する場合は必ず、便培養提出してから。例えば、キャンピロバクター感染と、潰瘍性大腸炎の鑑別は内視鏡、病理検査でも必ずしもできない。

治療：
・細胞外液で脱水を補正する。軽－中等度脱水には、経口補水療法が勧められる。現時点では、大塚のOS-1や、小児用ポカリスウェットが最善か。
・下痢に対して、乳酸菌製剤(ビオフェルミン3g/分3など)⇒タンニン酸アルブミン末3-4g/分3-4⇒ロペミン1-2g/分1-2
（感染性下痢症に対する止痢薬には賛否両論あり。特に旅行者下痢症では勧められる）
・嘔気、痛みに対しても対象療法（プリンペラン、ブスコパン）
・BRATの勧め（バナナ、米、アップル、トースト）
・抗菌薬は想定される細菌に応じて、ST、ニューキノロン、ホスホマイシン、バンコマイシン。ただし、細菌性であっても、死亡率に差はなく、症状改善を数日早くするのみ。