第５回IAEC予定

9日10時ごろから開始予定です。

第4回IAECまとめ

ビデオなどを観て、まとめたものです。回答はいづれ用意するつもりですが、今回も箇条書きをお送りするだけにとどめます。
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シナリオセッションでの良かった点を箇条書きします。
鑑別疾患が挙がるようになってきた。
下痢、下血の回数、性状を詳しく聞いていた。血便との鑑別も聞いていた。
思い当たることがないか、という質問はよいと思う。
意識障害があることが分かると、病歴を取るのを一旦やめて、バイタル確認、バイタル安定化を試みるところは良かった。
「○○について、もう少し詳しく教えてください。」と言われると、自然と詳しく話してしまった。

スキルセッションとしてテーマに挙がったものを列挙します。
貧血、心不全、呼吸疾患の症状、診察所見は何が有意なのだろうか
溶血性貧血で結膜が黄染するのだろうか
黒色便かどうかは、聞くだけでは分からないことが多い。直聴診で一部とって、潜血検査もしくは、尿テステープで調べる。
Wheezingの鑑別は？
心不全時のIII音の存在、下肢の浮腫の意味合いはどの位あるのだろうか
腫瘍マーカーをいつとるか。腫瘍マーカーでは除外はできないし、正常人でもある頻度で異常値となる。
鉄欠乏性貧血でMCV正常というのはあるのか？あるとすると、どういう場合か
アルコールで大球性の要素が出てくるというのは正しいのか？正しいとするとどうしてか？ビタミンB12と関係あるのか？
肝硬変の人もMCVが大きめだが、なぜか？
ウェルニッケはビタミンB1欠乏でした。
イレウスで、下痢、下血は来るかどうか？
腹部Xpはいつとるのか？陽性所見が予想される場合、陰性所見を確認したい場合
腹部Xpで除外できない疾患が鑑別に上がっている場合は最初からCTをオーダーするほうが良いのではないか
虚血性腸炎の特徴をまとめてみよう（臨床経過、疫学、治療方針）
パターン認識を徐々に増やしていくことと、理論的に（多分枝法、徹底的検討法、仮説演繹法など）診断に近づくことどちらも重要
腸炎の内視鏡像もある程度読めるように（虚血性腸炎、潰瘍性大腸炎、クローン病、ベーチェット病、腸結核）
「放屁が増えた」とは、何を意味するのか？
急性腸炎というからには何がないといけないか
救急外来初診で25％は診断がつかない。が、その8割は自然軽快する。
問診で殆ど診断がつき、診察、血液検査、画像検査は確認のためだという人達もいるが、画像でしか分からない症例も確かにあり、全く分からない場合は、早々に検査に進んでもよいと、個人的には考えている。
肝硬変の身体所見とは？肝不全にまでなるような肝硬変なら、静脈怒張や、くも状血管腫、手掌紅斑があってもいいのではないか
肝性脳症悪化の３大原因　感染、便秘、消化管出血
意識障害のAIUEOTIPSとは？
意識障害の鑑別として、敗血症性ショック、低血糖などが考えられる。
肝疾患のある人の感染症は診断が難しい、熱が出にくい、炎症反応が出にくい、白血球ももともと低い。非代償期肝硬変ではGOT，GPT，CRPはあがらないことが多い
アルコール患者の外傷や、他疾患は見逃しやすい
肝硬変だとなぜ血小板が減るのか？脾腫のため脾機能亢進状態であるから。
腎性貧血の診断基準は
MCVと貧血の分類を再度確認。正球性貧血の鑑別は？
複数の要素のある貧血をどう診断つけるか
小腸からの出血の原因にはどういうものがあるのか？アスピリン

次回への改善点を列挙します。
最初の場面設定のスライドがプリントとしてあるといい
板書を書く人がいると良い
3時間が集中力が持続する限界かもしれない。
検査値の異常値を赤とか青とかで示した方がよかった
スタッフは途中で抜けないように

以上です。ご意見聞かせていただければ幸いです。

シナリオを途中で切って議論を挟む形式もよいなぁと感じました。

第４回IAEC予定

26日10時ごろから開始予定です。

医学シュミレーション関連のリンク

シュミレーション関連の整理
日本医学シュミレーション学会，年会費2000円、安！
http://sim.jsdam.com/

SSH, $125/year　ううむ高い。
http://ssih.org/

SESAM
http://www.sesam.ws/

AIMS
http://www.medsim.org/

WISER
http://www.wiser.pitt.edu/

laerdal
http://simulation.laerdal.com/

meti
http://www.meti.com/

medicalsim
http://www.medicalsim.org/

医学界新聞
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2004dir/n2570dir/n2570_03.htm

第三回IAECまとめ

話題になった事項のみを記載してみると、

OPQRSTをとりあえず聞いてみる。
血管性の腹痛は非特異的な症状が特異的である
バイタルサインは最重要（その中でも意識が最重要。呼吸、循環、血圧、尿量、体温など）
VB12欠乏の神経症状を確認
貧血のアルゴリズムの確認（MCVでの鑑別）
理想的には、オープンクエスチョンで患者さんに自由に話してもらって、こちらがそれをまとめて、確認する。その間にはクローズドクエスチョンはしない。聴きながら、鑑別疾患を思い浮かべて、聴かないといけない事項を整理しておき、患者さんが自由に話した内容を確認後に、関係性を崩さないように、必要最低限のクローズクエスチョンをして、身体診察につなげる（なかなか難しい）。
意識の評価法を確認（JCS、GCS、最近はECSもある）
アナフィラキシーショックの対応（輸血中止、エピネフリン投与、補助換気、輸液全開）を確認を
繰り返す腹痛の鑑別疾患をどう考えるか（FD、IBS、便秘、増悪傾向？）
腹部レントゲンの読み方（小腸ガス、二ボー、胃液貯留）
小腸ガス、二ボーがあった場合にどうするか
腹部超音波でアコースティックシャドウを呈するものは
腹痛が来たときにどういう考え方をするものなのか？（例えば、80台男性で、左上腹部痛と背部痛で受診したとき）
症状での頻度は内科診断学/福井次矢に載っている
臨床の考え方をどこで教えてもらうか

今後
医師シナリオには、バイタルも入れる必要があるな
考え方を教えもらう機会がない。臨床推論（Clinical Reasoning）という概念で議論されている。
各症例でポイントを作っておいた方がいいので、それも、参加者のレベルに合わせて複数作っておく
血液検査を依頼、提示する前に鑑別疾患を出してもらった方がいいかもしれない。
動画の共有方法と、掲示板などでの継続議論方法の検討

今回は、ご参加ありがとうございました。

第三回予定

12日予定中。

その次回は、6月、研修医セミナーにデビューの方向です。

第2回IAECコース

オープンオフィス上で、MP4動画を再生させれなく資料作りに少し時間が食った。

第二回IAECコース開催
ゴールデンウィーク中にもかかわらず奇特な方に集まっていただきました。

イントロダクションでプレゼン資料見てもらって
前回のシナリオを一例見てもらって
そく、シナリオに入り、今回は7例、それでも結構ヘビー
後期研修医の方も参加願えて、学生にフィードバックをかけてもらって、それを補足するのみですんだり、模擬患者役もしてもらって、誰でもできるような仕掛けの追加が必要だな

スキルで取り上げた話題としては、
食欲不振、抑うつ気分の鑑別疾患
甲状腺機能低下症の除外方法と費用
潜在性甲状腺機能低下症を治療すべきかどうか
SMJNに関して
便秘と大腸癌について
鉄欠乏性貧血の血清マーカーについて
急性下痢と慢性下痢の鑑別疾患の違い
どう捉えていいかがわからなかったら、プロブレムに分けて
病歴だけでも殆診断がつく話
外来での病状説明のしかた
糖尿病と膵癌
肝機能異常の鑑別
誘引を聞く
検査前確率、尤度比
腸管壊死を疑わせる所見は
腸管穿孔がわずかでも可能性ある場合の対応
S状結腸捻転の予後
受診が遅れて後悔している患者、家族へのフォロー
CTを単純、造影どちらをとればいいか

などの話題がでていました。

誰がやっても質が保てるように、各症例のポイントとなる部分を明確化することと、患者シナリオには病名も記載することはしておいたほうがよさそう。

自分で診断をつけるプロセスを体験することと、フィードバックを受けることは好評であり、やはり重要だなとの再度実感しました。

次回はいつでしょうか。

メーリングリスト作成

メーリングリスト作りました。
http://groups.yahoo.co.jp/group/IAECcourse/