第24回

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64　40台　男性　夕方急激な腹痛で発症。救急車で来院。苦悶上、ショックバイ
タル
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原因として考えられること
消化管穿孔（胃がん、十二指腸潰瘍、胃潰瘍、炎症性腸疾患、虫垂炎破裂）

・話を聞きながら、診察することはできないので、その点はすばらしいと思った
（急ぐ必要のある場合は、できる人は、面接、診察、検査は並行して頂いても結
構です）。
・ショックバイタルと判定したら、ライン確保、モニター装着を考慮してもよかっ
た。本当にショックバイタルなのかは、爪床毛細血管血流の回復遅延，皮膚の冷汗，呼吸数異常，不安状態がないことも確認

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5 50台　男性　旅行中に左下腹部痛を訴えて早朝受診　バイタル安定
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原因として考えられること
尿管結石
他は考えにくい

名前確認、自己紹介聞けていた
話はよく聞けていた
旅行で来ているので、患者のニーズを早めに聞いて欲しい
腹部は、視聴打触を最低限
突発完成の腹痛だと、血管病変（腎梗塞、腸管虚血）も想定してもよいのでは。
CTがとれない状況で尿管結石と診断してNSAIDsを出すリスク

尿管結石のうんちく
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再発率：1年以内：15％、5年以内：35-40％、10年以内：50％
家族歴　相対リスク2.7倍
初発の場合　要注意　CT考慮
J Emerg Med 2004: 27(3): 225-231

尿管結石のmimicher
腹部大動脈瘤（尿潜血＋＋になる！尿管結石に飛びつくな）
腎梗塞　など

発症時間のピーク　4時32分（BMJ 2002: 324: 767）

尿検査　
尿管結石における尿潜血　感度は69％-84％、特異度27-48％、陽性的中率72％、
陰性的中率65％

検査の意味
エコー　感度85-98％　特異度95-97％（ただし施行医による）
KUB　感度45-59％　特異度71-77％（除外には使うな）
IVP　感度64-87％　特異度92-94％
CT　感度95-100％　特異度94-96％（IVPやるならCTでいい）

泌尿器科コンサルトのタイミング
敗血症の合併
無尿
腎不全
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9 60台男性 1年前から体重減少。背部痛、臍周囲痛増悪、下痢も伴い受診。バイタル安定
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原因として考えられること
悪性腫瘍（胃がん、大腸癌、膵癌など）
　血管性（動脈瘤）
　　感染性腸炎

痛みの誘引について、背部痛と食事や体動との関連など
嗜好歴については必ずしも聞く必要はないがこの方については聞いた方がよかった
膵炎、特に慢性膵炎についてはどうか、アルコールはどうか？

第23回

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嚥下障害を訴える中年女性
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原因として考えられること
心筋梗塞、狭心症
逆流性食道炎、動脈瘤、アカラシア、神経性食思不振症

嚥下障害の鑑別では、のっこみにくいのか、それとものっこんだ後につまった感じがするのかがまず、重要。次に、固形物だけなのか、それとも液体でもつまるのかが重要。
嚥下障害と、痛みが持続していることからアカラシアがあやしいとおもった。

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症例38 褐色尿、肝機能異常の30台女性
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肝炎が一番考えやすいのでは　C型は？B型、感染性以外では、アルコール性、薬剤性　A型も
肝炎の種類にまで絞るための病歴聴取はできていなかった　危険因子
薬歴、特に漢方などを聴いていない
EBV,CMVなどを考えてリンパ節も触知する必要があったのではないか（CMVでは触れない可能性が高いが）
肝炎がありそうなので肝性脳症の症状もとってもいいのでは
ウイルスマーカーはどう選択するか、抗体検査は安い、DNAやRNA検査は高い。血清保存をすることが重要。

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45　下痢が持続して近医より紹介、バイタルは安定
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前回の入院中の治療内容などをもっと詳しく聞いてみても良かったのでは（抗菌薬治療が長期になされた）
腸内細菌が替わって下痢になったということも　ＣＤとか
内服歴を聞いていない　（降圧薬などを飲んでいた）

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左下腹部痛、嘔吐の女性
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月経が止まっていないから、妊娠の可能性も確認した方がいいのでは
チョコレート嚢胞はどうか
子宮体癌
ワンフレーズには、「急性発症の」入れてほしい、となるともともと何かがあったかもしれないが、発症したときに何か急性の変化があったと思われる
急性とすると卵巣嚢腫の捻転とか、何かの破裂とか
問診の重要性と系統だった考え方が重要だと思った

臨床力検定