08年度第二回

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急激な臍部痛を訴えて受診した中年女性
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議論になった点
随伴症状が何かが重要（腹痛＋下痢，腹痛＋嘔吐，腹痛＋下血など）
腹痛と随伴症状でどんな疾患の可能性が高まるか
陽性尤度比 陰性尤度比
嘔吐前の疼痛 虫垂炎 2.76
臍周囲の疼痛が右下移動 虫垂炎 3.18 0.5
右下腹部の疼痛 虫垂炎 7.31-8.46 0.28
神経欠損，病巣部 大動脈解離6.6-33 0.71-0.87
疼痛，移動，裂くような 大動脈解離1.2-10.8 0.4-0.99
腹痛後の下痢、下血　　　虚血性腸炎　データなし

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急な下腹部痛を訴えるバイタル不安定な若い女性
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議論になった点
便秘も鑑別疾患にあがるかも
腹痛の強い人への対応をどうするか。
　バイタル不安定ならまず、安定化
　座位がつらければ臥位に
　鎮痛薬で痛みを取ってから問診、診察を行う
　痛みが取れたからといって安心すると診断の遅れにつながるので、診断の手を緩めないことが重要
見逃しで問題になることが多い2疾患は子宮外妊娠と、虫垂炎
若い女性の下腹部痛は，そうでないとわかるまで子宮外妊娠

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吐血のバイタル不安定な中年女性が搬送
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議論になった点
本人から聞きにくい状況であれば、周りから情報を得てもよかった（家族、救急隊など）
消化管出血におけて直腸診はどの程度重要なのか？（宿題質問）
消化管出血、出血性ショックの時に参考になる身体所見（バイタル、爪床毛細血管血流の回復遅延など）、血液検査結果（血算は不適、BUN/Cre比など）
吐血で初期に行うべきことは案外決まっている

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右上腹部、嘔吐で受診した中年女性、バイタル安定
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医療面接における、まとめと、再確認の意義は
若い人の"急性胆嚢炎"を見たら、PID骨盤腹膜炎も鑑別に上げてください
"急性胆嚢炎"と"急性胆管炎"はまったく違う病気と考える方が分かりやすい
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病態、治療、肝機能異常
胆嚢炎 胆嚢結石が胆嚢管に詰まって胆嚢内で細菌繁殖。手術。あっても軽度
胆管炎 胆管が結石などで詰まって胆管で細菌繁殖。ドレナージ。中等度-高度

胆嚢炎は本当に脂肪食後におきやすいか？（宿題質問）
胆嚢炎の何%心窩部で、何%右上腹部痛か？（宿題質問）

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急な臍から下腹部の激痛を訴えて受診した中年男性
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血管病変を疑う腹痛の特徴
血管病変を想定した場合に行うべきこと
便秘のための腹痛として帰すのは怖い！！！

便秘と腹痛についてのショートレクチャー
・腹痛の原因が便秘であることを確定することは不可能であり、便秘以外の致死的疾患がないことを除外することが最重要である
・正常者でも腹部レントゲンで、大腸内に便が溜まっておりレントゲンの所見はあてにならならず、有用である根拠は存在しない（Am J Gastroenterol 2005 Jul;100(7):1605-15）。
・便秘の定義が存在している。Rome III(Gut 1999; 45(suppl 2):II43)；
発症から6ヶ月以上で，最近3ヶ月で上記1-3を満たすもの
1．以下の1～6のうち2つ以上を満たす
a 排便4回に1回以上で，踏ん張らないと便が出ない
b 排便4回に1回以上で，硬い便や塊となった便
c 排便4回に1回以上で，残便感がある
d 排便4回に1回以上で，肛門が塞がったような感覚
e 排便4回に1回以上で，用手あるいは機械を必要とした
f 排便が週に3回以下
2．下剤がないと軟便にならない
3．過敏性腸症候群IBSの診断基準を満たさない"
・過敏性腸症候群の便秘型：腹痛や腹部不快感などの症状が便秘と共にはじまり、排便と共に軽快する等
・慢性便秘、過敏性腸症候群の基準に合わずに、"便秘"のための腹痛で外来を受診する患者はいるのか、は不明